Elección de la Técnica Quirúrgica

Una vez decidida la cirugía, resta la decisión de la técnica
quirúrgica más apropiada. Debe considerarse que el tratamiento
de los aneurismas por la vía clásica conlleva mayor
morbimortalidad en el periodo perioperatorio de 30 días,
comparado con el tratamiento endovascular, pero esta morbimortalidad
se iguala a los 2-4 años, ya que el tratamiento
endovascular tiene menos complicaciones a los 30 días pero
muchas más luego de ese período, si lo comparamos con el
tratamiento convencional (De Bruin 2010, Vidal Rey 2008, Sicard
2006). Similar resultado al convencional tiene el abordaje
laparoscópico, aunque no existe al momento comparación entre
las tres técnicas.
Cuando se comparan ambos abordajes no se han encontrado
diferencias significativas en cuanto a morbimortalidad (Cambria
1990) aunque sí existen ventajas en el abordaje retroperitoneal
cuando el paciente presenta aneurisma yuxtarrenal, riñón en
herradura, múltiples cirugías abdominales previas, aneurismas
inflamatorios, obesidad o cirugía de la aorta previa (Sicard 1995).
La elección de la técnica quirúrgica y vía de abordaje depende
finalmente de varios factores, que pueden resumirse en:
Criterios de Cribado y Decisión Terapéutica | 39
– Riesgo quirúrgico. El riesgo elevado indica la conveniencia
de la reparación por medio de una endoprótesis, que es
preferible a la cirugía convencional. Junto con el mayor
riesgo quirúrgico, la edad avanzada por sí misma es un
factor que sugiere la conveniencia de esta técnica.
– Dificultad anatómica. Los medios de diagnóstico por la
imagen permiten observar con precisión la presencia de
cuello aórtico corto, angulaciones de la aorta, y
tortuosidad, pequeño diámetro u obstrucción de las
arterias ilíacas. En casos extremos, estas características
dificultan o contraindican el intento de reparación con
endoprótesis.
– “Abdomen hostil”. Se trata de pacientes con antecedentes
de cirugías abdominales, infecciones peritoneales o
tratamientos radiantes en órganos abdominales. La
presencia de un abdomen hostil dificulta o impide la
cirugía convencional por vía anterior.
– Antecedentes respiratorios. Si no está indicada la
endoprótesis la presencia de antecedentes respiratorios
sugiere la conveniencia del abordaje por vía
retroperitoneal.
– Los pacientes con riñón en herradura, los portadores de
aneurismas inflamatorios y los que presentan obesidad
también son buenos candidatos al abordaje
retroperitoneal.
– En caso de imposibilidad de acceso a la endoprótesis, o por
preferencia del equipo quirúrgico, puede seleccionarse la
vía laparoscópica.
– En la elección final también deben tenerse en cuenta la
experiencia y elección del equipo quirúrgico, las
preferencias del paciente y otras circunstancias
particulares.
40 | Aneurisma de Aorta Abdominal
Un resumen de estos elementos de decisión se incluye en la
figura 3.3.
Figura 3.3 – Árbol de decisión para la elección de la técnica quirúrgica.
El esquema es solo orientativo y depende de varios factores, que se detallan
en el texto. Por tratarse de un método poco habitual, dependiente en gran
medida de la preferencia del equipo quirúrgico, no se incluye en el esquema
la vía laparoscópica.