Wednesday, April 25, 2012

Aneurisma de Aorta Complicado

El aneurisma de aorta abdominal cursa clásicamente en forma
asintomática, hasta que la magnitud del crecimiento, la
trombosis o la fisura o ruptura de sus paredes provoca
complicaciones, cuya magnitud oscila entre síntomas larvados de
curso crónico hasta complicaciones agudas y fatales.
Las complicaciones se pueden clasificar en las que dependen del
crecimiento o compresión ejercido por la masa pulsátil, las
trombosis, la fistulización en órganos vecinos, y finalmente la
fisura o ruptura.
Complicaciones por crecimiento o compresión
Las complicaciones por crecimiento o compresión comprenden
el dolor, generalmente lumbar, de curso crónico, muchas veces
asociado con pérdida de estructura ósea de la vértebra o
vértebras que sufren la compresión del aneurisma; en otros
casos el dolor no tiene relación con el contacto con estructuras
óseas, y puede adjudicarse a la velocidad de crecimiento. La
ubicación lumbar del dolor y su carácter crónico lleva en muchos
casos a la interpretación diagnóstica de dolor de origen
osteoartrósico; el tratamiento con antiinflamatorios no esteroides
o corticoides conlleva el riesgo de enmascarar el síntoma
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mientras la patología aneurismática sigue su curso hasta su
fisura o ruptura.
Los casos de síntomas por compresión de vísceras (síndrome
coledociano, compresión pancreática, dificultad de evacuación
gástrica) se describen periódicamente, pero son excepcionales.
Complicaciones por trombosis
La dilatación aórtica con el consiguiente enlentecimiento y
turbulencia de la circulación genera la formación de trombos
que se adhieren a la pared aneurismática. La trombosis mural es
por lo tanto un hallazgo universal en los aneurismas de aorta. La
pérdida de adherencia de alguna parte de esta masa trombótica
produce embolias, que en la mayoría de los casos se expresan
como microembolias distales, cuya expresión clínica es el “trash
syndrome” o “síndrome de los dedos azules” (Figura 7.1). Este
signo es característico de las embolias secundarias a aneurismas
periféricos (en la mayoría de los casos, aórticos o poplíteos) y
tiene importante valor diagnóstico.
Figura 7.1 – Trash syndrome. Se
trata de un caso mucho más
evidente que el observado en la
Figura 2.1
Complicaciones por fístulas
El aneurisma de aorta abdominal puede fistulizar, en su
crecimiento, hacia estructuras vecinas. Las principales fístulas
descritas en la literatura son las que se producen hacia la vena
cava y hacia el duodeno. Ambas pueden presentarse en forma
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aguda o crónica, aunque con más frecuencia son accidentes
agudos (Batt 2011, Arruche Herrero 2011).
En el caso de la fístula aortoduodenal aguda puede presentarse
como hemorragia digestiva cataclísmica y, por su carácter
séptico, plantea el mismo problema de resolución que el de los
aneurismas infecciosos. Las modalidades quirúrgicas son la
cirugía convencional con reconstrucción in situ, la reconstrucción
extraanatómica y la reparación endovascular. La mayoría de
los autores recomienda la reparación primaria con prótesis in
situ y tratamiento antibiótico intensivo (Voorhoeve 1996, van
Olffen 2002, Lemos 2003).
No obstante, en casos de sepsis aórtica y supuración
retroperitoneal el cierre aórtico y la reconstrucción
extraanatómica parece una opción obligada. Se ha sugerido la
cirugía en dos tiempos, con reconstrucción in situ para la
situación aguda y posterior cirugía programada de by-pass
extraanatómico y extracción de prótesis intraabdominal
(Cho 2004). No hay suficiente experiencia con la colocación de
endoprótesis en estos pacientes, y se ha planteado la utilidad de
esta técnica como un puente hasta la reconstrucción quirúrgica
definitiva, en casos seleccionados (Batt 2011).
Las fístulas aortocava como complicación de un AAA también
son fenómenos poco frecuentes, estimándose en menos del 1% de
todos los AAA. Los síntomas típicos incluyen el comienzo brusco
de dolor abdominal o disnea, y en casos más graves la aparición
de insuficiencia cardíaca aguda, que de no encontrarse otras
causas debe sugerir una comunicación arteriovenosa de gran
magnitud (Lin 2004).
En el examen físico, además de la palpación de la masa pulsátil
abdominal, puede encontrarse el característico soplo “en
maquinaria” que debe sugerir el diagnóstico. En los casos
crónicos se han descrito edema de miembros inferiores
(Abbadi 1998), trombosis de la vena cava inferior (Tsolakis 1999),
hematuria macroscópica o microscópica, insuficiencia renal
aguda (Arruche Herrero 2011), además de congestión pelviana y
peritoneal, que producen cuadros clínicos poco claros.
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Si se tiene la posibilidad de realizar estudios por imágenes, la
ecografía abdominal con examen Doppler puede ser diagnóstica
(Lin 2004) al observarse en forma directa la comunicación
arteriovenosa. En algún caso excepcional la realización de una
TC con contraste vascular (Figura 7.2) permitió observar la
misma intensidad de contraste en la aorta aneurismática y en la
vena cava.
Figura 7.2 – Fístula aortocava. A la izquierda, imagen preoperatoria
de TC con contraste que reveló similar intensidad de contraste en
aorta aneurismática y vena cava. En la fotografía intraquirúrgica se
ve, señalada por el índice del cirujano, una solución de continuidad en
la cara posterior de la aorta que comunica con la vena cava, de la que
se observa su endotelio de color blanco. El bloqueo del flujo venoso se
logró con la introducción hacia proximal y distal de sendas sondas
balón tipo Foley.
La dificultad diagnóstica retarda la decisión de cirugía, que es la
única opción de tratamiento, y este retraso es el principal
responsable de la alta mortalidad (Akwei 2011). En el caso de
cirugía sin diagnóstico previo, al abrir el aneurisma los cirujanos
pueden ser sorprendidos por una hemorragia de gran magnitud
y de muy difícil control.
Complicaciones por fisura o ruptura
La ruptura de la pared aórtica es la complicación principal, más
grave y muchas veces mortal de esta patología. Todos los
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estudios, mecanismos de cribado y de detección de los
aneurismas de aorta, y las distintas modalidades de intervención
programada, tienen como objetivo final común tratar de evitar la
aparición de esta complicación catastrófica, que constituye una
de las emergencias quirúrgicas más graves y de resolución
técnica más difícil.
Figura 7.3 – Imagen de AAA complicado. La ruptura se encuentra en la
cara lateral derecha de un aneurisma de gran tamaño. En la TC sin contraste
se observa el hematoma que se difunde a partir de la zona de ruptura hacia
el retroperitoneo posterior. Compárese con el lado izquierdo, donde no hay
hematoma retroperitoneal. En la fotografía intraoperatoria se observa,
inmediatamente adyacente a la rama derecha de la prótesis, la vena cava
que estaba englobada en el proceso aneurismático.
Esta complicación se define por la extravasación sanguínea por
rotura de la pared aórtica. Clásicamente se consideraba más
frecuente (80% de los casos) la ruptura retroperitoneal posterior,
en la cual el hematoma está contenido, lo que favorece la
posibilidad de supervivencia, y el 20% restante correspondería a
la ruptura anterior, con alta probabilidad de apertura y
hemorragia hacia cavidad peritoneal, generalmente fatal
(Rutherford, 2006); estos porcentajes seguramente son la
consecuencia de un sesgo de observación, puesto que los
pacientes con AAA y ruptura en cara anterior en su mayoría
fallecen antes de poder recibir atención médica. La tríada clásica
de presentación clínica del AAA roto (no siempre completa),
consta de dolor lumbar o abdominal, hipotensión y masa pulsátil.
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La presencia de descompensación hemodinámica indica mayor
gravedad, así como la oliguria u oligoanuria. El dolor suele ser
sordo, constante, no se modifica con la posición ni calma con
analgésicos comunes.
Los signos y síntomas más habituales son:
– Dolor abdominal y/o lumbar
– Palpación de masa pulsátil abdominal
– Hipotensión
– Palidez/cianosis periférica
– Laboratorio: descenso del hematocrito, ocasionalmente
leucocitosis leve a moderada
– Oliguria o anuria
En la gran mayoría de los pacientes se presenta al menos un
factor de riesgo de patología cardiovascular, siendo el tabaquismo
el más importante. La mayor frecuencia de presentación
de esta patología está alrededor de los 65-70 años. Hay mayor
tendencia a la ruptura en las mujeres, que como se ha señalado
tienen mayor riesgo con diámetros aneurismáticos
proporcionalmente más pequeños que en los hombres.
La gravedad de la presentación clínica del AAA roto oscila entre
un dolor abdominal o lumbar, o ambos, sin mayor repercusión
general, hasta cuadros de grave descompensación hemodinámica
y rápida evolución hacia la muerte. En los casos más leves es
importante plantearse el diagnóstico diferencial para hacer el
diagnóstico a la brevedad; las posibilidades de curación por
medio de la cirugía, y de buena evolución posterior, son máximas
en estos casos. En la mayoría de los pacientes que llegan a la
consulta la presentación clínica es intermedia, con dolor
abdominal y lumbar, hipotensión leve a moderada, palidez y
cianosis distal. La palpación de una masa pulsátil abdominal
sumada a estos síntomas debe obligar al planteo quirúrgico en
carácter de emergencia. La realización de estudios por imágenes
en estos casos no suele aportar más datos que los que se deducen
de la clínica, y disminuyen las posibilidades de éxito por la movilización
y traslados del paciente y la mayor demora hasta el
Aneurisma de Aorta Complicado | 79
comienzo de la cirugía. Puede admitirse la realización de una
ecografía al pie de la cama, que la mayoría de las veces no da
información adicional y no modifica la indicación quirúrgica.
Debe tenerse en cuenta que los pacientes portadores de
aneurisma de aorta abdominal no diagnosticado y asintomático
pueden padecer patología abdominal dolorosa de diversos
orígenes, que sumados a la palpación de masa pulsátil llevan a la
duda diagnóstica. Las afecciones que pueden inducir la confusión
con más frecuencia son el cólico renal, la diverticulitis y la
hemorragia digestiva (Marston 1992), pero deberían incluirse
prácticamente todos los cuadros dolorosos abdominales y
lumbares de aparición brusca. En estos pacientes suele
mantenerse la estabilidad hemodinámica y no hay repercusión
en la función renal, por lo que en general pueden hacerse
estudios por imágenes para intentar definir el diagnóstico.
Árbol de decisión frente a un probable AAA complicado
Frente a un paciente con diagnóstico presuntivo de AAA roto
deben tomarse medidas básicas de reanimación, colocación de
sonda vesical y acceso venoso central. Si la presión arterial es
normal y se mantiene un adecuado ritmo diurético, puede
plantearse la posibilidad de realización de un estudio por
imágenes. La ecografía de urgencia detecta el AAA, pero no es
eficaz para evaluar la ruptura, por lo que se prefiere realizar TC
(Figura 7.3), que permite confirmar la presencia de hematoma
retroperitoneal, observar la morfología del aneurisma y
descartar otras patologías asociadas. Sin embargo, aun cuando se
mantenga la estabilidad hemodinámica del paciente, ante el
firme diagnóstico presuntivo de aneurisma de aorta abdominal
roto no es aconsejable posponer la cirugía para realizar estudios
por imágenes.
En caso de hipotensión debe realizarse una reanimación
mínima, suficiente para mantener la presión arterial sistólica en
valores cercanos a 80 mm Hg; debe destacarse que realizar
aportes generosos de líquido en un intento de recuperar
presiones arteriales normales suele conducir al agravamiento de
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la ruptura, por mayor presión arterial y dilución de los factores
de coagulación (Ernst 1993). La pérdida de tiempo para la realización
de otros estudios de diagnóstico en estos casos sólo sirve
para ensombrecer aún más el pronóstico; el traslado a quirófano
no debería demorarse. En los pacientes que llegan al área de
emergencias con grave descompensación hemodinámica, anuria
y eventualmente con episodios de paros cardíacos, la única
decisión posible es el inmediato traslado a quirófano. Un
esquema del árbol de decisión que puede aplicarse frente a la
sospecha de AAA complicado puede verse en la Figura 7.4.
Con el diagnóstico de AAA roto no deberían existir razones para
negar la posibilidad quirúrgica. Se han intentado varios sistemas
de evaluación de riesgo para estimar en cuáles casos resultaría
válido negar la cirugía, pero no se ha llegado a ninguna
conclusión valedera.
Los factores de riesgo más importantes en la mayoría de las
series son hipotensión, edad avanzada, paro cardíaco, aumento
de los valores de creatinina, disminución de hemoglobina/
hematocrito y antecedentes de cardiopatía isquémica. Uno
de los métodos de evaluación más simples y difundidos consideró
5 variables de un total de 67, analizadas en 154 pacientes
consecutivos operados por aneurisma de aorta roto:
hemoglobina preoperatoria < 9 g/l, creatinina > 90 μmol/l, signos
isquémicos en el electrocardiograma, pérdida de conciencia y
edad > 76 años. Según el estudio original (Hardman 1996)
ninguna tiene valor predictivo independiente, pero la asociación
de tres o más indica una mortalidad del 100%. Si bien otros
estudios confirmaron este carácter predictivo, en otras series se
publicaron casos de pacientes con tres o más de estas variables
que sobrevivieron a la cirugía. Otras formas de evaluación de
riesgo (Glasgow, POSSUM, Vancouver) tampoco ofrecieron
pautas válidas, de modo que el consenso actual es que no existen
argumentos que justifiquen negar la posibilidad quirúrgica ante
un AAA roto (Tambyraja 2008). Además, en caso de superar la
cirugía, la expectativa de vida a largo plazo es similar a la de los
pacientes operados en forma electiva (Ernst 1993).
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Figura 7.4 – Diagrama de flujo de decisión ante la sospecha de AAA
complicado.
La técnica quirúrgica aplicada en los casos de aneurisma de
aorta abdominal roto suele ser la cirugía convencional, por vía
anterior. La dificultad técnica propia de la cirugía del aneurisma
se ve agravada aquí por el hematoma retroperitoneal, que puede
ser importante y alterar notablemente la anatomía normal, y por
la gravedad del cuadro general que obliga a efectuar el
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pinzamiento aórtico lo más rápidamente posible. Esta maniobra
es imprescindible para lograr la estabilidad hemodinámica y
poder completar la cirugía de reemplazo aórtico.
Algunos casos con insalvables dificultades técnicas para el
abordaje de la aorta infrarrenal obligan al pinzamiento aórtico
suprarrenal; esta maniobra puede salvar la vida del paciente,
pero mientras se prolonga produce isquemia completa de ambos
riñones, por lo que debe usarse solo en forma transitoria para
facilitar y acelerar las maniobras de disección del cuello aórtico.
En cuanto sea posible se debe recolocar el clamp en posición
infrarrenal.
La cirugía de aneurisma de aorta roto es quizá la cirugía con
mayor riesgo de pérdida masiva de sangre, por lo que resulta
imprescindible disponer de suficiente cantidad para su
reposición; el uso de recuperador de sangre es un recurso
prácticamente imprescindible para asegurar las posibilidades de
buena evolución. El recuperador de sangre, y el personal
entrenado para su uso, deberían estar siempre disponibles en el
quirófano.
Una vez completada la cirugía, el cierre de la pared abdominal
no es un trámite final y rutinario, sino un verdadero tema de
debate. El hematoma retroperitoneal, la politransfusión y aporte
de líquidos y otros factores incrementan el volumen
intraabdominal y dificultan el cierre convencional, con el grave
riesgo de síndrome compartimental en el postoperatorio . Ante
la observación de que el cierre presenta tensión, no debe dudarse
en dejar el abdomen abierto con alguna de las técnicas ya
descritas (véase Capítulo 5, Síndrome compartimental), y ese
gesto puede salvar la vida del paciente.
No existen aun suficientes datos sobre la colocación de
endoprótesis aórticas en el contexto del aneurisma de aorta
abdominal roto. Si bien se han publicado mejores resultados con
esta técnica comparados con los datos históricos de pacientes
operados en forma convencional, es difícil evaluar si la
diferencia se debe a una real ventaja o al inevitable sesgo de
selección de pacientes (Mastracci 2008). Por otra parte, es
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imprescindible la disponibilidad permanente de cirujanos y
técnicos con experiencia y entrenamiento en esta metodología,
con todo el equipamiento necesario. Aun reuniendo estas condiciones
no es posible ofrecer esta técnica de reparación en todos
los casos (Mehta 2010).

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