La mayoría de los aneurismas de aorta abdominal son
asintomáticos y su diagnóstico corresponde a hallazgos casuales
en estudios por imágenes realizados por otro motivo. La clásica
imagen del borde aneurismático calcificado, que se manifestaba
en la radiografía simple indicada por otras causas, no es tan
frecuente hoy, pero ha sido reemplazada por el hallazgo casual
en los exámenes de tomografía computarizada (TC), con mucha
frecuencia indicados como control de patología prostática. De no
producirse el hallazgo, el paciente puede percibir una masa
pulsátil abdominal, que el médico detectará en el examen físico.
El 75% de los aneurismas mayores de 5 cm se detectan con la
palpación abdominal.
Los AAA comienzan a dar síntomas debido a su rápido
crecimiento, que provoca dolor abdominal o lumbar, según el
lugar hacia donde dirija su mayor expansión. Cuando presentan
gran tamaño pueden dar síntomas por compresión local, tales
como saciedad precoz, náuseas, vómitos por compresión
duodenal, hidronefrosis y trombosis de vena cava o ilíaca.
Presentación Clínica | 19
Los síntomas de isquemia aguda pueden derivar de una
embolización distal de restos de trombo intramural, con mayor
frecuencia en aneurismas pequeños y pared irregular, dando
lugar al “trash syndrome” o síndrome de los dedos azules, por
microembolias distales, que se presentan como pequeñas
lesiones tróficas en las extremidades inferiores (Figura 2.1). Se
han señalado embolias de mayor magnitud y repercusión, agudas
o crónicas (isquemia aguda o claudicación intermitente posterior
a un episodio embólico), originadas en el AAA, pero este tipo de
manifestación es mucho menos frecuente. La comprobación de
fenómenos embólicos, aun de pequeña magnitud, implicaría la
necesidad de reparar el aneurisma.
Figura 2.1 – Trash syndrome. El paciente
se presentó a la consulta por las lesiones
en los dedos. El examen clínico reveló
aumento de diámetro de aorta abdominal.
El aneurisma de aorta abdominal cursa por lo general, durante
gran parte de su evolución, en forma asintomática. Algunos
pacientes pueden percibir, sobre todo cuando alcanza diámetros
considerables, una vaga sensación pulsátil a nivel del abdomen.
20 | Aneurisma de Aorta Abdominal
Cuando esta sensación se asocia con la autopalpación de la masa
pulsátil, puede ser el motivo de consulta.
Durante la etapa asintomática puede descubrirse por la
palpación del abdomen en ocasión de un examen clínico
minucioso. Su hallazgo dependerá del tamaño del aneurisma y de
las condiciones clínicas del paciente (obesidad, abdomen tenso,
ascitis). En la detección adquiere importancia su búsqueda
dirigida, especialmente en la que puede definirse como
población de riesgo por la mayor prevalencia de esta patología:
sexo masculino, edad mayor de 50 años, tabaquistas o
extabaquistas, hipertensos, portadores de arteriopatía periférica
y personas con antecedentes familiares de enfermedad
aneurismática. Debe aclararse que la exploración física tiene baja
sensibilidad, puesto que se detecta sólo el 50% de los aneurismas
con 3,5 a 6 cm de diámetro (Rutherford 2006).
Pueden ser causa de confusión los pacientes con hipertensión,
la tortuosidad aórtica, la pared abdominal blanda que permite la
fácil palpación profunda, la hiperlordosis lumbar (estos dos
últimos suelen asociarse en las mujeres multíparas) o la
presencia de procesos sólidos o quísticos en relación de vecindad
con la aorta.
El examen físico completo puede ofrecer otros indicios útiles;
en los pacientes con aneurisma de arteria femoral el AAA está
presente hasta en el 85% de los casos, y en aquellos en los que se
encuentra un aneurisma poplíteo puede esperarse un AAA
concomitante hasta en el 60% (Chaikof 2009). A la inversa,
aproximadamente el 15% de los pacientes con AAA puede
presentar un aneurisma poplíteo o femoral, por lo que se
recomienda no omitir su exploración en el examen físico. De
igual forma, se estima que entre 7% y 11% de los pacientes con
enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC) tienen un
aneurisma, y la dificultad en el control de la enfermedad
respiratoria es un indicador de mayor morbilidad y mortalidad.
Deberán tenerse en cuenta, además, los trastornos genéticos
asociados con AAA: la enfermedad de Ehlers-Danlos tipo IV
(defecto autosómico dominante en la síntesis de colágeno tipo
Presentación Clínica | 21
III) y el síndrome de Marfan, aunque difícilmente en esta
enfermedad se presente un AAA aislado, no relacionado con
disección aórtica previa.
Si bien la evolución natural del aneurisma es al crecimiento
progresivo, es imposible predecir el ritmo o velocidad de
crecimiento en cada caso particular. El aneurisma puede
permanecer durante mucho tiempo con un crecimiento mínimo
y luego, en algún momento de la evolución, comenzar a
agrandarse a mayor velocidad. De allí la importancia del control
periódico con regularidad de aquellos pacientes que por su
tamaño de aneurisma o por otras razones no entran en plan
quirúrgico actual (véase el Capítulo 3). El crecimiento de los
aneurismas depende de la ley de Laplace, que dice que la presión
lateral sobre la pared de un tubo (o vaso sanguíneo) depende
directamente de la presión dentro de la luz y del radio del tubo.
De esto se deduce que dos elementos clínicos que pueden servir
para estimar el potencial de crecimiento del aneurisma son el
diámetro inicial del vaso y la presión arterial, que es un factor de
riesgo de imprescindible control. Además de la hipertensión
arterial, en el estudio y preparación clínica de estos pacientes
adquiere singular importancia la detección y corrección de otros
factores de riesgo y de las comorbilidades tan frecuentes en este
grupo etario: cardiopatía isquémica, enfermedad pulmonar
obstructiva crónica, nefropatía, enfermedad arterial carotídea y
periférica, coagulopatías, etc. El análisis de estos elementos no
solo sirve para estimar el riesgo de complicación sino que es
imprescindible para la adecuada planificación del eventual
tratamiento quirúrgico.
La aparición de síntomas, que pueden asimilarse a
complicaciones del aneurisma (véase también Capítulo 7),
obedece fundamentalmente a tres causas. La primera está
relacionada con el crecimiento del aneurisma y la consiguiente
compresión de estructuras vecinas; entre estas manifestaciones
se pueden citar la hidronefrosis por compresión del árbol
urinario, síntomas dependientes de las vías biliares (en nuestra
experiencia hubo un caso que concurrió a la consulta por
22 | Aneurisma de Aorta Abdominal
ictericia), edema de miembros inferiores por compresión del
aneurisma sobre la vena cava inferior, dolor lumbar por
compresión de la columna vertebral, y síntomas digestivos, como
náuseas o vómitos por compresión del estómago o del intestino.
Salvo el dolor lumbar, las otras manifestaciones son muy poco
frecuentes.
La segunda forma de manifestación clínica es el dolor lumbar
que no puede adjudicarse a la compresión del cuerpo vertebral,
provocado por el crecimiento acelerado del aneurisma, que
produciría distensión de los plexos periaórticos. Finalmente, la
mayor complicación (fisura, ruptura) puede ser la primera
manifestación clínica en aproximadamente el 20% de los
pacientes (Liotta 2003), y se analiza en el Capítulo 7.
La evaluación clínica de los pacientes con riesgo de ser
portadores de un AAA es una grave responsabilidad del médico
tratante, sea cual sea su especialidad. Ante pacientes con
factores de riesgo cardiovascular, especialmente fumadores o
exfumadores mayores de 50 años, debe tenerse presente la
posibilidad de esta patología, realizar el examen físico (con
especial énfasis en la palpación abdominal) y en caso de dudas o
examen dificultoso (obesidad, meteorismo, ascitis) solicitar
estudio ecográfico, aun ante la ausencia completa de síntomas
(véase más adelante Procedimientos auxiliares de diagnóstico).
No hay razones valederas para omitir este examen, que es
totalmente incruento, accesible y económico, y que puede
permitir la detección precoz de una patología que, librada a su
evolución, es uniformemente fatal.
asintomáticos y su diagnóstico corresponde a hallazgos casuales
en estudios por imágenes realizados por otro motivo. La clásica
imagen del borde aneurismático calcificado, que se manifestaba
en la radiografía simple indicada por otras causas, no es tan
frecuente hoy, pero ha sido reemplazada por el hallazgo casual
en los exámenes de tomografía computarizada (TC), con mucha
frecuencia indicados como control de patología prostática. De no
producirse el hallazgo, el paciente puede percibir una masa
pulsátil abdominal, que el médico detectará en el examen físico.
El 75% de los aneurismas mayores de 5 cm se detectan con la
palpación abdominal.
Los AAA comienzan a dar síntomas debido a su rápido
crecimiento, que provoca dolor abdominal o lumbar, según el
lugar hacia donde dirija su mayor expansión. Cuando presentan
gran tamaño pueden dar síntomas por compresión local, tales
como saciedad precoz, náuseas, vómitos por compresión
duodenal, hidronefrosis y trombosis de vena cava o ilíaca.
Presentación Clínica | 19
Los síntomas de isquemia aguda pueden derivar de una
embolización distal de restos de trombo intramural, con mayor
frecuencia en aneurismas pequeños y pared irregular, dando
lugar al “trash syndrome” o síndrome de los dedos azules, por
microembolias distales, que se presentan como pequeñas
lesiones tróficas en las extremidades inferiores (Figura 2.1). Se
han señalado embolias de mayor magnitud y repercusión, agudas
o crónicas (isquemia aguda o claudicación intermitente posterior
a un episodio embólico), originadas en el AAA, pero este tipo de
manifestación es mucho menos frecuente. La comprobación de
fenómenos embólicos, aun de pequeña magnitud, implicaría la
necesidad de reparar el aneurisma.
Figura 2.1 – Trash syndrome. El paciente
se presentó a la consulta por las lesiones
en los dedos. El examen clínico reveló
aumento de diámetro de aorta abdominal.
El aneurisma de aorta abdominal cursa por lo general, durante
gran parte de su evolución, en forma asintomática. Algunos
pacientes pueden percibir, sobre todo cuando alcanza diámetros
considerables, una vaga sensación pulsátil a nivel del abdomen.
20 | Aneurisma de Aorta Abdominal
Cuando esta sensación se asocia con la autopalpación de la masa
pulsátil, puede ser el motivo de consulta.
Durante la etapa asintomática puede descubrirse por la
palpación del abdomen en ocasión de un examen clínico
minucioso. Su hallazgo dependerá del tamaño del aneurisma y de
las condiciones clínicas del paciente (obesidad, abdomen tenso,
ascitis). En la detección adquiere importancia su búsqueda
dirigida, especialmente en la que puede definirse como
población de riesgo por la mayor prevalencia de esta patología:
sexo masculino, edad mayor de 50 años, tabaquistas o
extabaquistas, hipertensos, portadores de arteriopatía periférica
y personas con antecedentes familiares de enfermedad
aneurismática. Debe aclararse que la exploración física tiene baja
sensibilidad, puesto que se detecta sólo el 50% de los aneurismas
con 3,5 a 6 cm de diámetro (Rutherford 2006).
Pueden ser causa de confusión los pacientes con hipertensión,
la tortuosidad aórtica, la pared abdominal blanda que permite la
fácil palpación profunda, la hiperlordosis lumbar (estos dos
últimos suelen asociarse en las mujeres multíparas) o la
presencia de procesos sólidos o quísticos en relación de vecindad
con la aorta.
El examen físico completo puede ofrecer otros indicios útiles;
en los pacientes con aneurisma de arteria femoral el AAA está
presente hasta en el 85% de los casos, y en aquellos en los que se
encuentra un aneurisma poplíteo puede esperarse un AAA
concomitante hasta en el 60% (Chaikof 2009). A la inversa,
aproximadamente el 15% de los pacientes con AAA puede
presentar un aneurisma poplíteo o femoral, por lo que se
recomienda no omitir su exploración en el examen físico. De
igual forma, se estima que entre 7% y 11% de los pacientes con
enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC) tienen un
aneurisma, y la dificultad en el control de la enfermedad
respiratoria es un indicador de mayor morbilidad y mortalidad.
Deberán tenerse en cuenta, además, los trastornos genéticos
asociados con AAA: la enfermedad de Ehlers-Danlos tipo IV
(defecto autosómico dominante en la síntesis de colágeno tipo
Presentación Clínica | 21
III) y el síndrome de Marfan, aunque difícilmente en esta
enfermedad se presente un AAA aislado, no relacionado con
disección aórtica previa.
Si bien la evolución natural del aneurisma es al crecimiento
progresivo, es imposible predecir el ritmo o velocidad de
crecimiento en cada caso particular. El aneurisma puede
permanecer durante mucho tiempo con un crecimiento mínimo
y luego, en algún momento de la evolución, comenzar a
agrandarse a mayor velocidad. De allí la importancia del control
periódico con regularidad de aquellos pacientes que por su
tamaño de aneurisma o por otras razones no entran en plan
quirúrgico actual (véase el Capítulo 3). El crecimiento de los
aneurismas depende de la ley de Laplace, que dice que la presión
lateral sobre la pared de un tubo (o vaso sanguíneo) depende
directamente de la presión dentro de la luz y del radio del tubo.
De esto se deduce que dos elementos clínicos que pueden servir
para estimar el potencial de crecimiento del aneurisma son el
diámetro inicial del vaso y la presión arterial, que es un factor de
riesgo de imprescindible control. Además de la hipertensión
arterial, en el estudio y preparación clínica de estos pacientes
adquiere singular importancia la detección y corrección de otros
factores de riesgo y de las comorbilidades tan frecuentes en este
grupo etario: cardiopatía isquémica, enfermedad pulmonar
obstructiva crónica, nefropatía, enfermedad arterial carotídea y
periférica, coagulopatías, etc. El análisis de estos elementos no
solo sirve para estimar el riesgo de complicación sino que es
imprescindible para la adecuada planificación del eventual
tratamiento quirúrgico.
La aparición de síntomas, que pueden asimilarse a
complicaciones del aneurisma (véase también Capítulo 7),
obedece fundamentalmente a tres causas. La primera está
relacionada con el crecimiento del aneurisma y la consiguiente
compresión de estructuras vecinas; entre estas manifestaciones
se pueden citar la hidronefrosis por compresión del árbol
urinario, síntomas dependientes de las vías biliares (en nuestra
experiencia hubo un caso que concurrió a la consulta por
22 | Aneurisma de Aorta Abdominal
ictericia), edema de miembros inferiores por compresión del
aneurisma sobre la vena cava inferior, dolor lumbar por
compresión de la columna vertebral, y síntomas digestivos, como
náuseas o vómitos por compresión del estómago o del intestino.
Salvo el dolor lumbar, las otras manifestaciones son muy poco
frecuentes.
La segunda forma de manifestación clínica es el dolor lumbar
que no puede adjudicarse a la compresión del cuerpo vertebral,
provocado por el crecimiento acelerado del aneurisma, que
produciría distensión de los plexos periaórticos. Finalmente, la
mayor complicación (fisura, ruptura) puede ser la primera
manifestación clínica en aproximadamente el 20% de los
pacientes (Liotta 2003), y se analiza en el Capítulo 7.
La evaluación clínica de los pacientes con riesgo de ser
portadores de un AAA es una grave responsabilidad del médico
tratante, sea cual sea su especialidad. Ante pacientes con
factores de riesgo cardiovascular, especialmente fumadores o
exfumadores mayores de 50 años, debe tenerse presente la
posibilidad de esta patología, realizar el examen físico (con
especial énfasis en la palpación abdominal) y en caso de dudas o
examen dificultoso (obesidad, meteorismo, ascitis) solicitar
estudio ecográfico, aun ante la ausencia completa de síntomas
(véase más adelante Procedimientos auxiliares de diagnóstico).
No hay razones valederas para omitir este examen, que es
totalmente incruento, accesible y económico, y que puede
permitir la detección precoz de una patología que, librada a su
evolución, es uniformemente fatal.
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