Vía Extraperitoneal

La vía extraperitoneal o retroperitoneal (Figura 4.1) reúne las
ventajas de no alterar significativamente la mecánica
ventilatoria y disminuir el dolor postoperatorio. Por estas
razones es ideal en los pacientes con antecedentes respiratorios
que pueden hacer presumir mayor riesgo de complicaciones en
esa área.
Figura 4.1 - Abordaje extraperitoneal de un AAA. En la
imagen de la izquierda se observa un esquema de la vista del
cirujano al completar la disección del aneurisma y de su cuello,
que está parcialmente cubierto por la vena renal izquierda; en
primer plano puede observarse el riñón y en blanco el uréter.
La parte superior del esquema representa la bolsa peritoneal
reclinada hacia arriba. En la imagen de la derecha la
graficación de la vía de abordaje se hizo sobre una TC de un
paciente con AAA.
Ofrece una buena visualización y manipulación del
retroperitoneo, pero no permite conocer el estado de irrigación
de las vísceras intraabdominales.
Esta desventaja tiene importancia puesto que en la resección
aneurismática es imprescindible la ligadura de la arteria
mesentérica inferior. Si bien habitualmente esta arteria está
ocluida en forma crónica por el mismo proceso aneurismático y
arteriosclerótico, y por lo tanto la ligadura no tiene
consecuencias, la combinación de arteria permeable con
insuficiente circulación colateral genera el riesgo de isquemia
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mesentérica postoperatoria, de consecuencias potencialmente
catastróficas. Por esta razón es una técnica aceptada la de abrir
una pequeña ventana de observación en el peritoneo lateral, una
vez finalizado todo el procedimiento de reconstrucción, que será
suturada una vez comprobado el estado satisfactorio de la
irrigación visceral.
Figura 4.2 – Esquema de las incisiones en las diferentes vías de
abordaje. De izquierda a derecha, la vía anterior, la vía retroperitoneal y las
incisiones inguinales para la colocación de endoprótesis.
Con esta técnica el abordaje de la arteria ilíaca derecha puede
ser dificultoso, por lo que muchos cirujanos prefieren la vía
anterior en el caso de ser necesario tratar en la misma cirugía
patologías de esta arteria (aneurisma u obstrucción de la arteria
ilíaca derecha). Otra desventaja de la técnica retroperitoneal es
la posibilidad de parálisis de la pared muscular, por lesión de los
nervios durante la incisión.
Sin embargo, los inconvenientes señalados no llegan a opacar la
notable diferencia en la calidad del postoperatorio: en general,
los pacientes que han sido intervenidos por vía retroperitoneal
tienen menos dolor, se recuperan más rápidamente, salen antes
de la sala de cuidados intensivos, recuperan el tránsito intestinal
casi de inmediato y tienen menos tiempo de internación que los
pacientes operados por vía anterior.
Una desventaja no señalada en la enumeración anterior es la
mayor dificultad técnica. El abordaje retroperitoneal suele ser
más laborioso, y en especial el acceso al cuello aórtico. Es
Tratamiento | 47
necesario un equipo entrenado en esta forma de abordaje, y se
dice que la vía retroperitoneal es más cómoda para el paciente y
más incómoda para el cirujano. No obstante, por los claros
beneficios en el postoperatorio inmediato, muchos cirujanos la
han adoptado como la vía estándar, reservando la vía
convencional solo para casos especiales y para las urgencias.
El abordaje extraperitoneal se realiza a través de una incisión
curva que comienza en el punto medio de una línea que une
aproximadamente el ombligo con el pubis, y finaliza en la
proyección del 10º o 11º cartílago costal anterior izquierdo
(Figura 4.2). Se procede a incidir la aponeurosis anterior del
oblicuo mayor y luego por disección roma se disecan los otros
músculos de la pared abdominal. Una vez expuesto el peritoneo
parietal, se procede a la separación del mismo de los elementos
del retroperitoneo hasta exponer la aorta abdominal y sus
ramas. Una vez llegado a este punto, la reparación del aneurisma
de aorta es similar a la de la vía transperitoneal.