Aneurisma Inflamatorio

Definición
El aneurisma de aorta abdominal inflamatorio (AAAI) es un
aneurisma verdadero de la aorta abdominal, infrarrenal en la
gran mayoría de los casos, que se caracteriza por presentar
importante engrosamiento de la pared aneurismática, junto con
fibrosis perianeurismática y retroperitoneal (Crawford 1985,
Sterpetti 1989) que se manifiesta como adherencias firmes con
los órganos abdominales adyacentes. El aspecto macroscópico es
característico; fibrosis con aspecto gris perlado brillante, que
prácticamente en todos los casos compromete el duodeno, y en
Tipos Especiales | 63
forma decreciente la vena cava y la vena renal izquierda, así
como los uréteres (Tennant 1993) El proceso inflamatorio se
verifica especialmente en las caras anterior y laterales.
Este tipo de aneurisma ya había sido descrito en dos
presentaciones de casos como uropatía obstructiva asociada a
fibrosis perianeurismática (James 1935, DeWeerd 1955) pero
curiosamente, varios años después, en una de las primeras
revisiones de aneurismas de aorta sobre 1.449 pacientes (De
Bakey 1964), no se mencionan los aneurismas de características
inflamatorias. Recién en 1972 se describió como una entidad
clínica separada y recibió el nombre con el se lo conoce hasta
hoy (Walker 1972).
Epidemiología
En una de las series más importantes de casos de aneurisma de
aorta abdominal de la literatura (Pennell 1985), sobre 2.816
operados por aneurisma de aorta abdominal en la Clínica Mayo,
los AAAI representaron el 4,5% (n = 127), destacándose la clara
predominancia del sexo masculino (123 hombres y 4 mujeres). En
otra revisión sobre 520 pacientes operados por aneurisma de
aorta abdominal, los AAAI representaron algo más del 5% (n = 31)
(Haug 2003) y otros autores obtuvieron porcentajes de 4% y 5%
con series de 525 (Fiorani 1986) y 486 pacientes (Sterpetti 1989).
En una revisión más reciente en China (Yin 2010) sobre 412 casos
con operación electiva de aneurisma de aorta abdominal, el
porcentaje de inflamatorios fue del 2,7%. En general, las distintas
publicaciones señalan porcentajes que oscilan entre un 2% y un
15%, pero una cifra de alrededor del 5% parece el valor más
aproximado, y es claro el predominio del sexo masculino.
Fisiopatogenia
La teoría de que la inflamación periaórtica es la consecuencia de
micropérdidas sanguíneas de un aneurisma no inflamatorio
perdió sustento al no tener confirmación histológica. El AAAI no
sería una enfermedad independiente, sino una manifestación
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extrema del componente inflamatorio habitual en los
aneurismas de aorta abdominal. Esta hipótesis fue planteada a
partir de un estudio en 51 especímenes consecutivos de
aneurismas ateroscleróticos, clasificados por su grado de
inflamación en leves, moderados y severos; se comprobó que la
inflamación crónica leve y la fibrosis se encontraba presente en
el 72,5% de los aneurismas, y los cambios de intensidad
moderada en el 15,7%, de lo que se deduce que no habría una
diferencia clara entre los dos tipos de aneurismas, sino que los
AAAI serían aquellos con un aumento inusual de la inflamación
crónica y la fibrosis que puede observarse en todos los
aneurismas ateroscleróticos (Rose 1981), y esta hipótesis es la
que sostienen hoy la mayoría de los autores (Rasmussen 1997).
En el análisis anatomopatológico se halla que la pared aórtica
está formada por una capa interna de aterosclerosis, contigua al
componente fibroinflamatorio externo de aproximadamente 1
cm de espesor; microscópicamente esta capa está compuesta por
fibroblastos y colágeno, que incluyen grasa, nervios y ganglios
linfáticos, infiltrada por linfocitos y plasmocitos, y en algunos se
encuentra vasculitis (Feiner 1984). Otros autores describen
acumulación de macrófagos y citocinas. En un estudio
experimental en ratas, en el que se infundió elastasa en la aorta
abdominal, se concluyó que el fenómeno inflamatorio participa
en la destrucción inicial de la pared, con posterior dilatación
(Anidjar 1992). Se ha involucrado a las citocinas inflamatorias en
el ciclo de inflamación y proteólisis que es común a todos los
aneurismas, y la reparación quirúrgica disminuye
significativamente el nivel de interleucina 10 circulante (Dawson
2006). La asociación con el aumento persistente de las citocinas
se ha encontrado en varias enfermedades vasculares, como
aterosclerosis, aneurisma de aorta, venas varicosas e
hipertensión (Sprague 2009).