Toxicidad de los Medios de Contraste

procedimientos
diagnósticos y terapéuticos en los que se utilizan
materiales de contraste para la visualización del árbol arterial en
general y de la aorta y sus ramas en particular, es conveniente
recordar que el uso de estas sustancias no está exento de riesgos,
pudiendo llegar a causar alteraciones orgánicas graves y en
algunos casos fatales, por lo cual es de interés su conocimiento y
estrategias de prevención.
Medios de contraste yodados
El uso de medios de contraste yodados en procedimientos
radiológicos (angiotomografías, angiografías, procedimientos
intervencionistas cardiovasculares) está asociado con
nefrotoxicidad. Se define a esta nefropatía por el aumento de la
concentración de la creatinina sérica mayor del 25%. Esto puede
producir insuficiencia renal aguda en un porcentaje significativo
de casos: en pacientes cardiológicos sometidos a procedimientos
intervencionistas radiológicos se observó la nefropatía
secundaria al contraste en 14,5%, y la insuficiencia renal
terminal en 1,3% (Levey 1996). Es de suma importancia la
prevención de estas complicaciones, y el primer elemento de la
prevención consiste en identificar a los pacientes de alto riesgo.
Dentro de ese grupo se incluye a los pacientes con enfermedad
renal previa con cifras menores de 60 ml en el filtrado
glomerular estimado, enfermedad vascular y diabetes. En ellos
deberán extremarse las medidas preventivas: supresión de
antiinflamatorios no esteroides y de diuréticos 24 horas antes de
la exposición al contraste, e hidratación previa y posterior al
estudio. El mejor régimen de hidratación es aquel que tiene la
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capacidad de expandir el compartimento extracelular (ten Dam
2008), habiéndose estimado que a igualdad de volumen es mucho
más eficaz la administración de solución salina isotónica que la
ingesta de agua. Dentro de los esquemas propuestos, puede
utilizarse la administración de solución isotónica de NaCl en
cantidades de 12 a 16 ml/kg 6 horas antes y después del
procedimiento (ten Dam 2008), con menor ritmo de administración
en pacientes con insuficiencia renal.
Si bien no está definitivamente probado, existen evidencias de
que un esquema de administración de bicarbonato de sodio
podría actuar como eficaz preventivo de la nefrotoxicidad por
yodo (Merten 2004). En los casos de urgencia en que no hay
tiempo para el esquema de solución isotónica de NaCl, puede
optarse por la administración de bicarbonato de sodio
154 mmol/l a razón de 3 ml/kg 1 hora antes y 6 horas después de
la exposición al contraste.
Se acepta que los medios hipoosmolares son menos tóxicos que
los hiperosmolares, pero no hay suficientes evidencias sobre los
posibles beneficios de los contrastes isoosmolares ni del uso de la
N-acetilcisteína antes y después del estudio (ten Dam 2008).
Medios de contraste con gadolinio
La toxicidad renal de los medios de contraste yodados llevó a que
en los pacientes con nefropatía e insuficiencia renal previa se les
indicara en forma alternativa estudios de resonancia magnética
con contraste. El medio usado en estos estudios es el gadolinio.
Este es un metal pesado muy tóxico, por lo que se lo usa
combinado en complejos (quelatos) que impiden su presencia en
forma libre en la circulación, excretándose por vía renal (en la
insuficiencia renal la vida media de estos complejos se encuentra
aumentada). Además, los mencionados complejos pueden
disociarse en presencia de acidosis metabólica. Si bien en los
estudios iniciales a corto plazo el gadolinio parecía seguro,
posteriormente se observaron efectos colaterales graves y aún
mortales en los pacientes con disminución de la función renal.
Esta complicación fue descrita por primera vez, en pacientes en
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diálisis, como dermopatía fibrosante nefrogénica (Cowper 2000) y se
la caracterizó como un engrosamiento de la piel que se
evidenciaba especialmente en los miembros. Luego se comprobó
que la fibrosis tenía carácter sistémico, con el compromiso de
músculos, diafragma y varios órganos (pulmón, corazón, ojos,
riñones), llegando a ser mortal. Por esa razón se impuso la
denominación de fibrosis sistémica nefrogénica. Su incidencia
estimada en pacientes con insuficiencia renal terminal es del 2 al
5% (ten Dam 2008). Su mecanismo es aún desconocido pero se
piensa que la dosis administrada, así como el tipo de compuesto,
pueden tener influencia en su aparición. El diagnóstico se
confirma por la tinción positiva de fibroblastos CD34+ en la
biopsia de piel.
Dada la importancia de esta complicación, deberá evitarse la
utilización de compuestos con gadolinio en los pacientes en
diálisis con aclaramiento de creatinina menor de 30 ml, y usarse
con precaución en los que lo tienen entre 30 y 60 ml
(Greloni 2008). Deben evitarse los quelatos lineales, que son más
tóxicos (gadodiamida, gadoversetamida, gadopentetato) para
preferirse los macrocíclicos, como el gadoteridol; con este último
no existiría esta complicación, aunque son necesarios más
estudios para confirmarlo. También se ha propuesto la
realización de una hemodiálisis 3 horas antes y después del
estudio, repitiéndola a las 24 horas (ten Dam 2008).
De lo anteriormente expuesto se desprende la necesidad de
ajustar al máximo el criterio médico en la selección de los
procedimientos de diagnóstico por imágenes, con especial
precaución en los pacientes con insuficiencia renal.