Wednesday, April 25, 2012

Tratamiento

Todo AAA diagnosticado debería tratarse quirúrgicamente,
siempre y cuando reúna las condiciones señaladas en el capítulo
3. Si no se decide la observación periódica ni se contraindica la
cirugía por otras causas, resta la decisión de la técnica más
adecuada en cada caso.
Los abordajes quirúrgicos disponibles son el clásico, por vía
anterior o retroperitoneal, el endovascular y el laparoscópico.
Cada uno tiene beneficios y desventajas, de modo que no puede
asegurarse el predominio absoluto de alguna técnica, sino que
debe adaptarse a cada paciente.
Abordaje Transperitoneal (vía anterior)
La cirugía abierta transperitoneal brinda excelente visualización
y acceso a todas las estructuras anatómicas de importancia
quirúrgica, además de permitir la comprobación
directa de posibles patologías asociadas que hayan pasado
inadvertidas en el estudio preoperatorio (tal como tumores
pequeños del colon, hígado graso, etc.) y el estado de irrigación
de las vísceras abdominales. Para su realización es necesario
hacer una gran incisión, clásicamente xifopúbica, que al mismo
tiempo que permite la visualización completa de la cavidad
Tratamiento | 43
abdominal conlleva el riesgo de agravamiento de insuficiencia
ventilatoria, y en forma alejada el riesgo de eventración. La
incisión xifopúbica tradicional, considerada muy agresiva y
eventrógena, puede ser reducida en su tamaño haciendo una
incisión mediana que puede ser ampliada en forma
supraumbilical o infraumbilical de acuerdo con las necesidades
del caso. Debe considerarse además que se trata de un tipo de
incisión que obliga a mayores dosis de analgésicos en el
postoperatorio. No obstante estos inconvenientes, dadas sus
innegables ventajas, facilidad de realización y rapidez del
abordaje, es la vía preferida aun hoy por muchos cirujanos, y se
mantiene como única elección en la emergencia, en los casos de
aneurismas de aorta roto.
Una vez realizada la incisión, abierta la cavidad se sugiere
realizar una inspección tanto ocular como palpatoria de las
vísceras abdominales. Luego se procede a apartar el intestino
delgado hacia la derecha y el mesocolon transverso hacia arriba,
y se incide el peritoneo parietal posterior, ingresando así al
retroperitoneo. Se diseca la aorta infrarrenal y las arterias
ilíacas, lo mínimo indispensable para no lesionar los plexos
preaórticos e ilíacos. Se procede a la anticoagulación del paciente
y pinzamiento (clampeo) de la aorta proximal, y del lado distal,
según la morfología y el compromiso arterial, puede realizarse el
pinzamiento de la aorta inmediatamente antes de la bifurcación
ilíaca, o el de las ilíacas en forma individual. Si las arterias ilíacas
tienen un reflujo moderado puede recurrirse a la compresión
local, evitándose el pinzamiento. Se continúa con la apertura del
saco aneurismático, extracción de los trombos murales y la
hemostasia por sutura de las arterias lumbares permeables. Se
debe valorar la permeabilidad de la arteria mesentérica inferior,
decidiéndose la conducta a partir de tres situaciones posibles: el
reflujo abundante es un indicador de que existe una circulación
colateral suficiente, y en ese caso la ligadura proximal de la
arteria seguramente no producirá trastornos isquémicos. Igual
conducta se adopta si la arteria se encuentra totalmente
obstruida. Solo en el caso de que se encuentre una arteria
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permeable pero con escaso reflujo puede plantearse la necesidad
del reimplante posterior. En ese caso el reimplante debe
reservarse como último gesto quirúrgico antes del cierre, lo que
permitirá ver la respuesta de las vísceras al tiempo de clampeo.
Dependiendo del grado de afección observado de la aorta distal
y las ilíacas se decide el procedimiento a realizar: aortoaórtico
con tubo recto, aortobiilíaco o aortobifemoral. Se realiza la
anastomosis proximal con la técnica de sutura continua con
material monofilamento (usualmente Prolene®) 4/0 o 3/0, según
el grado de calcificación de la pared de la arteria. Una vez
finalizada la anastomosis proximal se cierra la prótesis con un
clamp adecuado y se libera el flujo aórtico, lo que permite
comprobar el adecuado sellado de la sutura. Si fuera necesario,
se agregan puntos de hemostasia con igual material.
Posteriormente se procede a realizar la anastomosis distal o las
anastomosis distales, con igual material en la aorta, y de un
calibre algo menor en las ilíacas y en las femorales. Antes de
completarse las anastomosis distales debe desclampearse
brevemente la prótesis a fin de realizar el correcto lavado y
remoción de los posibles residuos embolígenos. Durante todo el
procedimiento quirúrgico el paciente debe mantener una
presión media adecuada y debe controlarse la adecuada
anticoagulación.
Al realizar el desclampeo protésico debe ponerse especial
atención para hacerlo en forma gradual, tanto si se ha utilizado
prótesis recta como bifurcada. En este último caso se aconseja el
desclampeo secuencial de ambas ramas, para evitar la
hipotensión secundaria a la disminución brusca de la resistencia
periférica. Se procede a cerrar el saco aneurismático sobre la
prótesis y al cierre del peritoneo parietal posterior y todos los
planos de la pared abdominal. Esta parte del procedimiento tiene
como objetivo aislar las vísceras de la prótesis y de las zonas de
sutura, con el objetivo de disminuir la posibilidad de la
formación de una fístula aortoentérica en el postoperatorio
alejado.

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