Toma de Decisiones

Las conductas probables con las cuales contamos ante un
paciente con AAA son: la vigilancia mediante seguimiento
imagenológico, o la reparación quirúrgica, convencional o
endovascular mediante un implante de endoprótesis de aorta.
Figura 3.2 – Aneurisma de aorta de 4 cm de
diámetro. La decisión de cirugía se tomó por la
comprobación angiográfica de una importante
úlcera aórtica (flecha).
Los pacientes que se presentan sintomáticos, con dolor lumbar
o abdominal, tienen mayor riesgo de ruptura y está indicada su
reparación. Para aquellos que presenten un AAA asintomático la
conducta depende del tamaño del aneurisma. Los aneurismas
que superan los 5,4 cm de diámetro máximo deben ser
reparados, siempre y cuando el paciente presente un riesgo
operatorio y expectativa de vida aceptables (Evar 2 trial 2005). La
reparación electiva es también aconsejada para los pacientes que
presentan un aneurisma sacular (Kats 1992).
El debate acerca de la conducta más adecuada se mantiene para
los pacientes con AAA entre 4,0 cm y 5,4 cm, en los cuales pueden
ser válidas las conductas de tratamiento inmediato o la
vigilancia.
Criterios de Cribado y Decisión Terapéutica | 37
Dos estudios aleatorizados han suministrado evidencia que
sirve como ayuda en la toma de decisiones: el UK Small
aneurysm trial comparó cirugía precoz con vigilancia de los AAA
de 4 a 5,5 cm en 1.090 pacientes entre 60 y 76 años. Se
sometieron a ecografía cada 6 meses en caso de medir entre 4 y
4,9 cm y cada 3 meses cuando medían entre 5 y 5,5 cm. En
determinadas condiciones, por ejemplo si el diámetro superaba
5,5 cm, su tasa de expansión superaba 1 cm en un año, la lesión
se volvía sintomática o era necesario reparar un aneurisma
ilíaco, se indicaba la resolución quirúrgica programada. Los
resultados del seguimiento mostraron que si bien a 8 años había
una ventaja en la sobrevida en el grupo sometido a cirugía, la
diferencia no fue significativa; se agrega que el 60% de los
pacientes asignados al grupo de vigilancia fueron operados en un
plazo medio de 2,9 años. El otro estudio (Lederle 2002) realizado
en EE.UU. con similar metodología, en más de 1.000 pacientes
con aneurismas de 4,0 a 5,4 cm de diámetro, arribó a resultados
coincidentes, confirmándose que en el sexo masculino no es
necesaria la reparación inmediata cuando el aneurisma no
alcanza los 5,5 cm.
En caso de optar por la vigilancia, en AAA en rango entre 4 cm y
5,4 cm, la reparación programada se realiza si el aneurisma
supera los 5,4 cm, si el ritmo de crecimiento es de 1 cm por año o
mayor, o si se presentan síntomas relacionados con el AAA. Si se
tiene en cuenta que según estos estudios más del 60% de los
pacientes en vigilancia ecográfica requieren intervención
programada dentro de los 5 años de seguimiento, se podría
recomendar la reparación a pacientes con AAA con esos
diámetros, si tienen expectativa de vida mayor a 5 años y bajo
riesgo operatorio. En estos casos es donde adquiere relevancia la
elección personal de cada paciente.
Por último, cabe señalar que, si bien los estudios aleatorizados
han aportado valiosa evidencia que contribuye a la sugerencias
en toma de decisiones, la conducta se debe adaptar al momento
oportuno en cada paciente en particular, teniendo en cuenta su
38 | Aneurisma de Aorta Abdominal
epidemiología, el balance entre riesgo y beneficio y sus
preferencias personales.
Debe considerarse la asociación, no infrecuente, de patología
carotídea o coronaria. Es necesario realizar examen ecográfico
duplex color de vasos del cuello en estos pacientes, así como un
adecuado estudio cardiológico. Si cualquiera de estas afecciones
está presente y tiene indicación quirúrgica, debería efectuarse
antes de la reparación del aneurisma. No obstante, suelen
presentarse casos con aneurismas de gran tamaño y alto riesgo
de ruptura inminente, en los cuales la decisión de la táctica
quirúrgica es compleja, y obliga a una evaluación muy cuidadosa
de los riesgos y beneficios.