Wednesday, April 25, 2012

Cribado

Se denomina cribado o tamizaje (en inglés screening) a la
aplicación de un método diagnóstico al máximo número posible
de sujetos aparentemente sanos de una población, para detectar
determinadas enfermedades y adoptar en forma precoz medidas
profilácticas o terapéuticas. En general, la puesta en marcha del
cribado se considera oportuna cuando una enfermedad tiene un
largo período de latencia, puede detectarse precozmente, la
intervención en ese momento mejora la sobrevida y el
pronóstico, y el método es económico, preciso y poco invasivo. El
estudio ecográfico del probable AAA reúne las características
ideales de no invasividad, fácil acceso, amplia disponibilidad y
costos aceptables. Varios estudios aplicaron la metodología de
seleccionar poblaciones en las que se realizó detección
ecográfica de AAA, junto con grupos de control en los que no se
realizó ese estudio, para comparar la evolución a mediano y
largo plazo. El análisis de esos estudios sugiere que los cribados
poblacionales con ecografía abdominal reducen sustancialmente
la mortalidad por AAA.
Según un metaanálisis canadiense (Mastracci 2007) de los
estudios MASS (Ashton 2002), danés (Lindholt 2005), australiano
(Norman 2004) y el estudio Chichester (Scott 2001), la estimación
global de la reducción del riesgo de muerte por la realización de
cribado ecográfico en mayores de 65 años es del 60%,
34 | Aneurisma de Aorta Abdominal
observándose también que el riesgo de ruptura se multiplica por
cuatro en fumadores y mujeres. El beneficio del cribado disminuye
en edades más avanzadas, por el efecto combinado de la
menor expectativa de vida y la mayor mortalidad después de la
cirugía. Si el primer estudio ecográfico resulta negativo, la
realización de una segunda exploración no es recomendable, ya
que según las diferentes series, sólo en un 2% a 4% se detectaron
AAA pequeños, menores de 4 cm, entre 4 y 12 años de
seguimiento, sin requerimiento de cirugía. Pero una segunda
exploración ecográfica sería razonable en pacientes con
antecedentes familiares positivos, si el primer examen
ecográfico se realizó a edades tempranas.
En el estudio se establecen recomendaciones según los niveles
de evidencia: el beneficio clínico del cribado del AAA en varones
mayores de 65 años ha sido probado, y la relación entre el costo y
el beneficio del cribado es favorable y comparable a otros gastos
de salud, como el cribado de cáncer de mama con mamografía o
del cáncer de colon con sangre oculta en heces. En la última
revisión de la Sociedad de Cirugía Vascular de los Estados Unidos
(Chaikof 2009) se estimaron las categorías de fuerza de la recomendación
(fuerte o débil) y calidad de la evidencia (alta, moderada y
baja), según el sistema GRADE (Guyatt 2006); con esta
metodología reunieron los datos de 127.891 hombres y 9.342
mujeres, entre 65 y 79 años, confirmándose que el cribado
ecográfico es eficaz para reducir la mortalidad asociada con el
AAA, con nivel de recomendación fuerte y calidad de evidencia
alta. La misma calificación recibe la indicación de ecografía para
todas las personas de más de 55 años con antecedentes familiares
de AAA. Esto ha impulsado a los servicios de salud de Estados
Unidos (Fleming 2005) y Gran Bretaña a recomendar la
realización de una ecografía abdominal a los varones entre 65 y
75 años que fumen o hayan fumado.
Criterios de Cribado y Decisión Terapéutica | 35
Figura 3.1 – Árbol de decisión para el screening del AAA. Modificado de
Ferket 2011.
La Sociedad de Cirugía Vascular de los Estados Unidos, además,
recomienda aplicar este protocolo a mujeres con riesgo
cardiovascular (fumadoras, hipertensas, o portadoras de
isquemia crónica en los miembros inferiores). Cuando existen
factores de riesgo para la ruptura, tales como sexo femenino,
EPOC, tabaquismo, antecedentes familiares, contextura pequeña,
y el paciente presente bajo riesgo operatorio y buena esperanza
de vida, se indica la reparación con diámetros inferiores a 5,4 cm.
En la reseña más reciente relacionada con las guías de decisión
para el AAA (Ferket 2011) los autores analizaron 2.415 estudios,
de los cuales cumplieron con las pautas de selección y rigor
metodológico 7 trabajos. Del análisis de esas recomendaciones
los autores elaboraron un árbol de decisión que se resume en la
Figura 3.1.

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