Cristian Vita, Gerardo Rodríguez-Planes, Diego Medlam,
Factores para la Decisión de Tratamiento
En los pacientes con AAA la elección entre el tratamiento
quirúrgico y la observación depende de los siguientes factores:
– Riesgo de ruptura del AAA
– Expectativa de vida del paciente
– Riesgo quirúrgico
– Preferencias personales
Dado que el riesgo de ruptura se relaciona en forma directa con
el tamaño inicial del aneurisma, y que los aneurismas suelen
mantenerse asintomáticos hasta etapas avanzadas de su
crecimiento, se han desarrollado métodos de detección en la
población que se verán más adelante (véase Cribado).
Riesgo de ruptura del AAA
La ruptura del AAA se produce cuando la fuerza presente en su
interior vence la resistencia que opone su pared. La ley de
Laplace indica que la tensión de la pared de un cilindro ideal es
directamente proporcional a su radio y a la presión intraluminal.
30 | Aneurisma de Aorta Abdominal
Si bien los AAA no son cilindros ideales, ya que el grosor de la
pared y la presión arterial son variables, de la ley de Laplace se
deduce que a mayor diámetro y mayor presión arterial, existe
mayor riesgo de ruptura. Dado que el crecimiento del diámetro
áortico implica aumento de la presión contra sus paredes, y que
al vencer progresivamente la resistencia de la pared esto
produce, a su vez, mayor aumento del diámetro, se entiende que
se establece un círculo vicioso que solo puede finalizar con la
ruptura.
En la actualidad, los datos existentes sugieren que las
posibilidades de ruptura en los aneurismas pequeños (hasta 4 cm
de diámetro) son muy bajas, porque la velocidad de expansión es
lenta y los pacientes añosos no sobreviven lo suficiente como
para llegar a esta complicación, por lo que hay acuerdo general
de que son de bajo riesgo de ruptura y se deben someter a
vigilancia (Nevitt 1989); deben considerarse como excepción los
aneurismas saculares, de mayor riesgo. Los valores del diámetro
aórtico adquieren importancia a partir de los 5 cm, con las
siguientes estimaciones anuales de riesgo de ruptura (Hirsch
2006):
– Más de 5 cm de diámetro: 20%
– Más de 6 cm de diámetro: 40%
– Más de 7 cm de diámetro: más del 50%
Los factores independientes que aumentan el riesgo de ruptura
son: sexo femenino, hipertensión arterial, EPOC, tabaquismo,
antecedentes familiares y velocidad de expansión. Si bien puede
interpretarse que el contenido trombótico en relación con el
diámetro proporcional disminuye el riesgo de ruptura, ya que
aumenta el grosor total de la pared aneurismática, nuevos
estudios indican que la mayor trombosis intraaneurismática
aceleraría la velocidad de expansión (Michel 2011).
A la inversa, existen factores que se asocian con menor
incidencia de AAA, destacándose la raza negra y la diabetes
(Chaikof 2009). En las mujeres la incidencia de AAA es menor que
Criterios de Cribado y Decisión Terapéutica | 31
en los hombres pero, cuando existe, el riesgo de ruptura es
mayor.
Velocidad de expansión
Numerosos estudios han establecido que los aneurismas crecen
con mayor velocidad cuando más grande es su diámetro. Al
aumentar de tamaño la velocidad de expansión deja de ser lineal
y se hace exponencial. La velocidad media de expansión para los
aneurismas pequeños indicaría un incremento del diámetro del
11% anual. Varios estudios han confirmado este cálculo en torno
al 10% de crecimiento anual para los aneurismas que miden
entre 4 y 6 cm. En una revisión bibliográfica se evidenció una
velocidad de crecimiento media de 0,33 cm por año en AAA que
miden entre 3 y 3,9cm, de 0,41 cm por año cuando miden entre 4
y 5 cm, y de 0,51 cm por año en los que superan los 5 cm (Hallin
2000). Habitualmente se considera que un crecimiento que
alcance o supere 1 cm anual indica la necesidad de cirugía.
Expectativa de vida
La evaluación de la expectativa de vida resulta crucial para
determinar el beneficio de la reparación electiva de un AAA. Es
frecuente encontrar en estos pacientes HTA, EPOC, enfermedad
renovascular, coronariopatía, enfermedad cerebrovascular, etc.
Además de acortar la expectativa de vida, muchos de estos
trastornos crónicos agravan el riesgo operatorio. En el caso de
expectativa de vida menor de 1 año, como en enfermedades
oncológicas avanzadas, se justifica la abstención quirúrgica.
Riesgo quirúrgico
Según las diferentes series publicadas, la mortalidad quirúrgica
en cirugía electiva del AAA oscila entre el 3% y el 6% (Lederle
2002, UK Small Aneurysm trial 1998). Se han realizado variados
intentos de estimar el riesgo quirúrgico en estos pacientes, con
la valoración ponderada de los factores de riesgo conocidos. En
uno de estos estudios se consideraron como factores de riesgo
32 | Aneurisma de Aorta Abdominal
postoperatorios independientes para la mortalidad quirúrgica en
cirugía electiva la creatinina > 1,8mg/dl (cociente de posibilidad,
odds ratio –OR– 3,3), la insuficiencia cardíaca congestiva (OR 2,3),
la isquemia miocárdica (OR 2,2), la insuficiencia respiratoria (OR
1,9), la edad avanzada, por décadas (OR 1,5) y el sexo femenino
(OR 1,5) (Fillinger 2003). El cociente de posibilidad indica el
riesgo relativo comparado con los pacientes sin ese factor de
riesgo.
A partir de este análisis, se formuló una regla de predicción
clínica para calcular la mortalidad operatoria en cada paciente
en particular, sometido a una reparación electiva de AAA
(Steyerberg 1995). Este sistema de puntuación tiene en cuenta los
siete factores de riesgo independientes más el promedio de la
mortalidad total de estas operaciones en cada centro específico.
Por ejemplo para un paciente de 70 años, sin comorbilidades, que
se opera en un centro con mortalidad del 5%, la mortalidad
operatoria calculada sería del 2%.
Otros autores puntuaron los siguientes factores de riesgo:
insuficiencia renal en diálisis (7), isquemia de miembros
inferiores (5), edad mayor a 85 años (4), enfermedad hepática (3),
insuficiencia cardíaca congestiva (3), insuficiencia renal sin
diálisis (3), edad entre 84 y 80 años (2), sexo femenino (2),
patología neurológica (2), EPOC (1), menos de 3 casos operados
por año del cirujano (1), menos de 7 casos operados por año en el
hospital (1) y edad entre 75 y 79 años (1). Con esa valoración, en
el caso de que la sumatoria sea mayor de 9 la mortalidad será
mayor al 5%, y alcanza al 38 % cuando el resultado es de 20
(Egorova 2009).
Si bien no existe un consenso aceptado de valoración, todos los
sistemas destacan como los factores de riesgo de mayor
importancia la insuficiencia renal y la patología vascular
asociada en otras áreas.
Preferencias personales
Dado que existen casos límite, relacionados con la presencia de
múltiples comorbilidades, edad muy avanzada o factores propios
Criterios de Cribado y Decisión Terapéutica | 33
del paciente, las preferencias personales pueden jugar un
importante papel en la decisión final. Se señalan casos de
pacientes que responden con exagerada ansiedad ante el
diagnóstico de AAA y limitan su actividad con importante
reducción de la calidad de vida, lo que podría justificar adelantar
la decisión quirúrgica; a la inversa, otros pueden manifestar
excesivo temor frente a la cirugía (Callow 1995). En algunos casos
la decisión depende de hallazgos no habituales, como el de una
úlcera aórtica incluida en un aneurisma que por su tamaño no
justificaba la cirugía (Figura 3.2
Factores para la Decisión de Tratamiento
En los pacientes con AAA la elección entre el tratamiento
quirúrgico y la observación depende de los siguientes factores:
– Riesgo de ruptura del AAA
– Expectativa de vida del paciente
– Riesgo quirúrgico
– Preferencias personales
Dado que el riesgo de ruptura se relaciona en forma directa con
el tamaño inicial del aneurisma, y que los aneurismas suelen
mantenerse asintomáticos hasta etapas avanzadas de su
crecimiento, se han desarrollado métodos de detección en la
población que se verán más adelante (véase Cribado).
Riesgo de ruptura del AAA
La ruptura del AAA se produce cuando la fuerza presente en su
interior vence la resistencia que opone su pared. La ley de
Laplace indica que la tensión de la pared de un cilindro ideal es
directamente proporcional a su radio y a la presión intraluminal.
30 | Aneurisma de Aorta Abdominal
Si bien los AAA no son cilindros ideales, ya que el grosor de la
pared y la presión arterial son variables, de la ley de Laplace se
deduce que a mayor diámetro y mayor presión arterial, existe
mayor riesgo de ruptura. Dado que el crecimiento del diámetro
áortico implica aumento de la presión contra sus paredes, y que
al vencer progresivamente la resistencia de la pared esto
produce, a su vez, mayor aumento del diámetro, se entiende que
se establece un círculo vicioso que solo puede finalizar con la
ruptura.
En la actualidad, los datos existentes sugieren que las
posibilidades de ruptura en los aneurismas pequeños (hasta 4 cm
de diámetro) son muy bajas, porque la velocidad de expansión es
lenta y los pacientes añosos no sobreviven lo suficiente como
para llegar a esta complicación, por lo que hay acuerdo general
de que son de bajo riesgo de ruptura y se deben someter a
vigilancia (Nevitt 1989); deben considerarse como excepción los
aneurismas saculares, de mayor riesgo. Los valores del diámetro
aórtico adquieren importancia a partir de los 5 cm, con las
siguientes estimaciones anuales de riesgo de ruptura (Hirsch
2006):
– Más de 5 cm de diámetro: 20%
– Más de 6 cm de diámetro: 40%
– Más de 7 cm de diámetro: más del 50%
Los factores independientes que aumentan el riesgo de ruptura
son: sexo femenino, hipertensión arterial, EPOC, tabaquismo,
antecedentes familiares y velocidad de expansión. Si bien puede
interpretarse que el contenido trombótico en relación con el
diámetro proporcional disminuye el riesgo de ruptura, ya que
aumenta el grosor total de la pared aneurismática, nuevos
estudios indican que la mayor trombosis intraaneurismática
aceleraría la velocidad de expansión (Michel 2011).
A la inversa, existen factores que se asocian con menor
incidencia de AAA, destacándose la raza negra y la diabetes
(Chaikof 2009). En las mujeres la incidencia de AAA es menor que
Criterios de Cribado y Decisión Terapéutica | 31
en los hombres pero, cuando existe, el riesgo de ruptura es
mayor.
Velocidad de expansión
Numerosos estudios han establecido que los aneurismas crecen
con mayor velocidad cuando más grande es su diámetro. Al
aumentar de tamaño la velocidad de expansión deja de ser lineal
y se hace exponencial. La velocidad media de expansión para los
aneurismas pequeños indicaría un incremento del diámetro del
11% anual. Varios estudios han confirmado este cálculo en torno
al 10% de crecimiento anual para los aneurismas que miden
entre 4 y 6 cm. En una revisión bibliográfica se evidenció una
velocidad de crecimiento media de 0,33 cm por año en AAA que
miden entre 3 y 3,9cm, de 0,41 cm por año cuando miden entre 4
y 5 cm, y de 0,51 cm por año en los que superan los 5 cm (Hallin
2000). Habitualmente se considera que un crecimiento que
alcance o supere 1 cm anual indica la necesidad de cirugía.
Expectativa de vida
La evaluación de la expectativa de vida resulta crucial para
determinar el beneficio de la reparación electiva de un AAA. Es
frecuente encontrar en estos pacientes HTA, EPOC, enfermedad
renovascular, coronariopatía, enfermedad cerebrovascular, etc.
Además de acortar la expectativa de vida, muchos de estos
trastornos crónicos agravan el riesgo operatorio. En el caso de
expectativa de vida menor de 1 año, como en enfermedades
oncológicas avanzadas, se justifica la abstención quirúrgica.
Riesgo quirúrgico
Según las diferentes series publicadas, la mortalidad quirúrgica
en cirugía electiva del AAA oscila entre el 3% y el 6% (Lederle
2002, UK Small Aneurysm trial 1998). Se han realizado variados
intentos de estimar el riesgo quirúrgico en estos pacientes, con
la valoración ponderada de los factores de riesgo conocidos. En
uno de estos estudios se consideraron como factores de riesgo
32 | Aneurisma de Aorta Abdominal
postoperatorios independientes para la mortalidad quirúrgica en
cirugía electiva la creatinina > 1,8mg/dl (cociente de posibilidad,
odds ratio –OR– 3,3), la insuficiencia cardíaca congestiva (OR 2,3),
la isquemia miocárdica (OR 2,2), la insuficiencia respiratoria (OR
1,9), la edad avanzada, por décadas (OR 1,5) y el sexo femenino
(OR 1,5) (Fillinger 2003). El cociente de posibilidad indica el
riesgo relativo comparado con los pacientes sin ese factor de
riesgo.
A partir de este análisis, se formuló una regla de predicción
clínica para calcular la mortalidad operatoria en cada paciente
en particular, sometido a una reparación electiva de AAA
(Steyerberg 1995). Este sistema de puntuación tiene en cuenta los
siete factores de riesgo independientes más el promedio de la
mortalidad total de estas operaciones en cada centro específico.
Por ejemplo para un paciente de 70 años, sin comorbilidades, que
se opera en un centro con mortalidad del 5%, la mortalidad
operatoria calculada sería del 2%.
Otros autores puntuaron los siguientes factores de riesgo:
insuficiencia renal en diálisis (7), isquemia de miembros
inferiores (5), edad mayor a 85 años (4), enfermedad hepática (3),
insuficiencia cardíaca congestiva (3), insuficiencia renal sin
diálisis (3), edad entre 84 y 80 años (2), sexo femenino (2),
patología neurológica (2), EPOC (1), menos de 3 casos operados
por año del cirujano (1), menos de 7 casos operados por año en el
hospital (1) y edad entre 75 y 79 años (1). Con esa valoración, en
el caso de que la sumatoria sea mayor de 9 la mortalidad será
mayor al 5%, y alcanza al 38 % cuando el resultado es de 20
(Egorova 2009).
Si bien no existe un consenso aceptado de valoración, todos los
sistemas destacan como los factores de riesgo de mayor
importancia la insuficiencia renal y la patología vascular
asociada en otras áreas.
Preferencias personales
Dado que existen casos límite, relacionados con la presencia de
múltiples comorbilidades, edad muy avanzada o factores propios
Criterios de Cribado y Decisión Terapéutica | 33
del paciente, las preferencias personales pueden jugar un
importante papel en la decisión final. Se señalan casos de
pacientes que responden con exagerada ansiedad ante el
diagnóstico de AAA y limitan su actividad con importante
reducción de la calidad de vida, lo que podría justificar adelantar
la decisión quirúrgica; a la inversa, otros pueden manifestar
excesivo temor frente a la cirugía (Callow 1995). En algunos casos
la decisión depende de hallazgos no habituales, como el de una
úlcera aórtica incluida en un aneurisma que por su tamaño no
justificaba la cirugía (Figura 3.2
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